*濟南市中心醫院“胸痛群”供圖

平陰縣人民醫院的心臟超聲檢查報告提示：升主動脈至右側頸總動脈夾層。

無論患者及家人對“動脈夾層”如何認識，接診醫生還是知道“主動脈夾層”這五個字的厲害，更讓醫生感到棘手之處在于：老人于2021年10月初在濟南一家大醫院因急性心梗而植入支架2枚，這期間一直遵醫囑每天“雙抗”治療。

*右頸總動脈及其他血管

與醫生而言，主動脈夾層的嚴重性不言而喻，而形成夾層的部位在“升主動脈至右側頸總動脈”，這就讓濟南市中心醫院心外科主任張鋒泉感到“如臨大敵”。更何況，患者還是近半年一直服“雙抗”藥物？

*升主動脈位置示意圖

對于“雙抗”，濟南市中心醫院國家級胸痛中心主任戶克慶的解釋是：雙抗治療的“雙”是指兩種藥物，“抗”是指抗血小板聚集。顧名思義，“雙抗”治療，就是兩種不同作用機制的抗血小板藥物的聯合應用。應用“雙抗”藥物治療的目的是更強效的抗血栓、防止血管病變，雙抗藥物治療好處是能控制血管血栓性疾病，但是弊是患者面臨的出血風險加大。

應用雙聯抗血栓藥物治療的患者，往往都是血管病變比較重的，比如嚴重冠心病、心臟支架、嚴重外周血管病、心肌梗死、肺栓塞、下肢靜脈血栓等，強效抗血栓，防止血管病變。

4月20日傍晚5點41分，平陰縣人民醫院與濟南市中心醫院國家級胸痛中心主任戶克慶聯系轉診。8點鐘，患者被送進中心醫院。

*患者術前強化CT

經過完善相關檢查，初步診斷：

1.主動脈夾層（stanford A型）

2.缺血性心臟病、不穩定心絞痛、冠脈支架植入術后、心功能Ⅱ級

3.慢性胃炎

在此科普一下，主動脈夾層A型，一個非常復雜而又極其兇險的疾病，是指破口位于升主動脈，臨床表現主要有疼痛、胸悶、腰背部酸困等癥狀。血流進入到血管壁夾層，血管隨著血流的進入會導致撕裂，能夠引起刀割樣、撕裂樣的疼痛。血管撕裂會造成冠脈病變，從而引起胸悶的癥狀。有少數患者還會出現腰背部的酸塊，主要是由于長期的慢性夾層病變而導致的，不會引起劇烈的疼痛。

既然有些復雜，就看下圖：

*張鋒泉主任（左）在手術中

不過，對于濟南市中心醫院心外科團隊來說，此前已經為很多服用“雙抗”藥物的夾層患者實施手術。為什么？

因為，近年濟南周邊地區的主動脈夾層患者，若在首診醫院明確了病情，近期又“雙抗”治療的話，通常會轉診濟南市中心醫院。如此一來，張鋒泉主任帶領的心外科團隊既有豐富的經驗，也有充分應對術中出血的手術預案。

4月20日晚上10點多開始的手術，全稱為“主動脈瓣成形+升主動脈置換+全動脈弓人工血管置換+支架象鼻術+房間隔缺損修補術+臨時起搏器置入術”。

*張鋒泉主任手術團隊

簡單地說，平陰轉診患者桂大娘的手術分為6階段，手術按照預訂方案有序進行，其中的每一步都非常重要。

先說為什么要做“主動脈瓣成形”，據張鋒泉主任介紹，急性A型主動脈夾層的手術治療，已經由過去單純地挽救患者生命，轉變成為在挽救生命的同時，還要提高術后的生活質量。其中一個具體的細節，主動脈瓣成形術，其優勢在于保留患者本人的瓣膜，避免了長期服用抗凝藥物、定期查凝血的麻煩；還避免了手術后瓣膜相關的并發癥，如血栓栓塞、機械故障等；具有更好的手術結果、長期存活率和生活質量。這是實施“主動脈瓣成形術”的重要意義，也是升主動脈置換術和全動脈弓人工血管置換術的基礎。

*升主動脈置換示意圖 

*全動脈弓人工血管置換術示意圖

手術順利結束后?；颊叩氖中g醫生邵寶偉副主任醫師解釋說：“手術過程中，手術團隊成員一直處于精力高度集中狀態，對體力消耗比較大，需要謹慎處理的吻合口比較多，每一處吻合口都必須實現無滲血。另外，我們團隊采用雙側腦灌注的腦保護方法，極大地降低了術后中樞神經系統并發癥發生率，提高了手術成功率，明顯縮短患者住院時間?！?/p>

4月21日下午1點，患者在心外科監護室中撤除呼吸機，標志著患者已脫離最兇險時刻，病情發展趨勢逐漸向好。術后第一日，引流量300毫升，充分證實術中的每一處吻合口都經受住了出血考驗。

4月26日，患者已經能夠下床活，其恢復進展令家人感到意外，也非常欣慰。

據濟南市中心醫院國家級胸痛中心主任戶克慶介紹，急性主動脈夾層手術的技術難度極大、用血量多、并發癥發生率和病死率高，一直是世界性難題。這位從平陰縣轉診的69歲患者成功獲救，在心外科團隊付出艱辛努力的同時，胸痛中心、手術室、影像中心也發揮了極其重要的作用，體現出醫院強大的整體急救實力。

關于這位老人的主動脈夾層，濟南市中心醫院心外科主任張鋒泉解釋說：“老人的最大難題，升主動脈上形成了一個夾層，從3年前開始，慢慢地向上擴張，然后，壓迫氣管兒，引起胸悶癥狀，逐漸加重，入院前一個月開始加重明顯，一走路就憋喘的比較嚴重，這才到醫院就診?！?/p>

主動脈夾層，又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于各種原因導致的主動脈內膜、中膜撕裂、分離，血液流入，形成動脈真、假腔病理改變的嚴重心血管疾病。

主動脈夾層的臨床特點，急性起病，突發劇烈疼痛、高血壓、心臟表現以及其他臟器或肢體缺血癥狀等，其預后與病變部位、范圍及程度相關，越在遠端，范圍較小，出血量少者預后較好；如不及時搶救，48小時內可因發生主動脈夾層動脈瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，進行性縱膈、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者腎衰竭等死亡，死亡率高達50%。

3月19日上午，因胸悶、憋喘伴胸背部疼痛的癥狀持續加重，馮大娘在家人陪同下前往濟寧市一家大醫院就診，做CTA（強化CT）檢查，提示“主動脈夾層”，建議轉診到省城濟南的大醫院進行手術。

從濟寧市到濟南市，距離并不近，患者馮大娘及家人萬分焦慮。不過，一看CTA檢查結果，馬上聽從了醫生的建議，并于3小時之后轉診到濟南市中心醫院。心外科主任張鋒泉告訴患者家人：“升主動脈瘤直徑大于5cm，就很容易破裂，必須盡快手術，她的升主動脈直徑達13cm，隨時會破裂，病情危急?！?/p>

*患者CTA三維成像

如果從上圖中不能看出異常之處的話，那么，對比一下“升主動脈”與“降主動脈”的位置圖：

*鼓起來的主動脈夾層假腔示意圖

初到濟南市中心醫院，患者家人聽醫生講解CTA檢查結果，終于認識到病情的嚴重性：“當時就被那個強化CT的結果給嚇著了，太嚴重了，感覺病人夠嗆能救過來?！?/p>

自3月19日中午開始，濟南市中心醫院心外科主任張鋒泉，麻醉師王端玉，助手邵寶偉、滕熙龍、張磊磊，器械護士范龍輝，共同為患者實施“升主動脈置換、全動脈弓人工血管置換+支架象鼻術+臨時起搏器置入術”。

手術過程中，主動脈夾層的瘤體被剪除，經過一系列重建血管的細密吻合后，開放升主動脈，心臟自動復跳。張鋒泉主任介紹：“手術過程比較長，手術團隊成員的體力消耗比較大，心理壓力也比較大。從開始手術到心臟自動復跳，將近4小時，病人的心臟能夠自動復跳，這說明我們團隊對她的救治已成功了一半，說明我們已經幫助病人邁過了第一道坎兒，最兇險的時刻已經過去了?！?/p>

手術完成后，患者被送入心外科監護病房中，順利度過48小時，又轉入普通病房中?；颊呒胰诵拇娓屑ぃ骸笆中g前后，張主任和各位醫生跟我們溝通很及時，知道A型主動脈夾層這個病的嚴重性，也知道每一步治療的進展，手術中切除下來的瘤體看的我們心驚肉跳，非常感謝張主任，非常感謝中心醫院！”

*手術中切除的真實標本不宜展示，這是經過處理的網絡資料圖片

關于主動脈夾層，在此多說幾句，張鋒泉主任領導的心外科團隊承擔著 “急性A型主動脈夾層”、“急性心肌梗死”患者的外科手術救治。A型主動脈夾層是非常兇險的重大急癥，從發病開始48小時之內死亡率高達50%，每增加1小時病死率增加1%。對于接診這類患者，濟南各大醫院都極謹慎，尤其是發病時間長、病情瀕危、輾轉幾家醫院的重度患者，往往最終被120轉送到市中心醫院。每當面對如此險重的主動脈夾層患者，張鋒泉主任總是分秒必爭，迅速組織團隊以最快的速度展開手術。

A型主動脈夾層還是一種非常特殊的疾病，其發病沒有季節性特點，一天24小時之內隨時有需要手術的重癥患者被120送到醫院，必須立即展開手術。張鋒泉主任一心為重癥患者著想，手機長年不關機，隨時接聽，隨時趕到醫院做手術，經常在手術臺旁一站就是十幾或二十多個小時，連續完成2-3臺急性A型主動脈夾層手術，10幾天吃住在科室里已是常態。

2018年至今，濟南市中心醫院完成急診A型主動脈夾層手術250余例，手術成功率達97.8%，處于國內領先水平。

戶克慶主任解釋說：“這位患者的LAD近段60-99%階段性狹窄，LCX近段50-99%節段性狹窄，RCA近段50-70%節段性狹窄，后三叉前60-90%節段性狹窄，屬于比較典型的三支病變。介入治療過程中，先用血管內超聲測量病變部位的血管直徑，病變的長度，再選擇合適的支架，整個支架過程在血管內超聲指導下進行，沒有使用造影劑，手術非常成功，避免了因碘造影劑而加重腎功能損傷。

術后第5天，患者順利出院回家。

據了解，在蘇國海院長的帶領下，濟南市中心醫院國家級胸痛中心在山東省內率先開展了IVUS 指導下的冠脈介入治療。同時，濟南市中心醫院心內科是國家衛健委冠心病介入培訓基地，也是山東省腔內影像學培訓中心，已經舉辦了五屆IVUS 培訓班，為山東省各級醫院培養了幾百名熟練掌握IVUS的技術人員。零造影劑冠狀動脈支架植入術的成熟開展，可以為更多腎功能不全或對造影劑過敏的冠心病患者的介入治療開拓了新領地。